Medisch-pedagogische toelage aanvragen

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Voornaam aanvrager Dit veld is verplicht in te vullen

Familienaam aanvrager Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

Ouder van Dit veld is verplicht in te vullen

Vul hier de naam in van het kind waarvoor je de aanvraag doet.

Geboorteplaats kind Dit veld is verplicht in te vullen

Geboortedatum kind Dit veld is verplicht in te vullen

Datum (dd/mm/jjjj)

Rekeningnummer waarop we de toelage moeten storten. Dit veld is verplicht in te vullen

Attesten opladen

Hieronder kan je enkele attesten opladen om je aanvraag te staven:

Laad je attest van je uitbetaler van het groeipakket hier op.

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Laad je attest van de FOD Sociale Zekerheid hier op.

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Laad je attest van opgroeien hier op.

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Mogen we je in de toekomst per e-mail contacteren? Dit veld is verplicht in te vullen

De Gemeente verzamelt via dit formulier een aantal persoonsgegevens. Deze gegevens worden enkel gebruikt in kader van dit project. Deze verwerking wordt pas mogelijk met uw toestemming.

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen